紅藍卡開放登記 2026年迎10大變革 *年滿65歲傳統紅藍卡 8項醫費不給付
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- Oct 20
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世界日報亞特蘭大看世界2025-10-20
65歲以上民眾可以參加、俗稱紅藍卡的聯邦醫療保險計畫(Medicare)，2026年將有十大改變，雖然表面看來大多是例行調整，但「又大又美法」(OBBBA)通過後衝擊國債赤字與健保系統，諸多不確定因素即將到來。隨著開放登記期(open enrollment)開始，民眾應該預做準備，了解紅藍卡計畫將有哪些改變，最好狀況或最壞狀況底下各有哪些選項。開放登記期為10月15日至12月7日，可從紅藍卡優勢計畫(Medicare Advantage Plan)轉回傳統紅藍卡(Original Medicare)。
Part B保費 漲到206.5元
B部分看診保險(Part B)保費預計將增加11.6%，從185元漲到206.50元，這將是2016年以來最大單年漲幅。D部分(Part D)處方藥物計畫平均保費預計從38.31元降至34.50元，紅藍卡優勢計畫所附的Part D保費，則從13.32元降至11.50元。
Part B自付額(deductible)也將調高12%，從257元調至288元。Part D自付額估計將從590元調至615元。
Part D重大傷病門檻提高
重大傷病門檻(Catastrophic Threshold)類似其他健康保險的自掏腰包上限金額，但只適用於處方藥品。達到門檻之後，費用100%由保險承擔。重大傷病門檻在2026年將從2000元調高到2100元。
參加「處方藥付款計畫」變容易
2026年加入「處方藥付款計畫」(Prescription Payment Plans)之後，2027年自動參加，除非選擇退出(opt out)。
紅藍卡優勢計畫附加福利變少
根據新規，旨在促進慢性疾病患者健康福祉的非醫療福利「慢性疾病特殊附加福利」(special supplemental benefits for the chronically ill)，例如非處方藥、交通服務、營養服務、送餐等將減少。
傳統紅藍卡也有「預先授權」規定
亞利桑納州、新澤西州、俄亥俄州、奧克拉荷馬州、德州、華盛頓州等六個州將推出測試新規，要求傳統紅藍卡A部分住院保險(Part A)與Part B(看診保險)都要有「預先授權」(prior authorization)。長期以來，傳統紅藍卡只針對耐用醫療設備及某些門診服務要求預先授權。紅藍卡優勢計畫預先授權則非常普遍，99%參加者住院、暫住安養機構、接受化療等都需要預先授權。
經紅藍卡議價後 減肥藥物可望降價
2026年第一波價降的處方藥包括：抗凝劑Eliquis、自身免疫性疾病藥物Enbrel、慢性心臟衰竭藥Entresto、用於二型糖尿病、心臟衰竭和腎臟病的藥物Farxiga、血癌藥Imbruvica、二型糖尿病藥物Januvia和Jardiance、超效胰島素Fiasp/NovoLog、自身免疫性疾病藥物Stelara、抗凝劑Xarelto。
聯邦醫療服務中心(Centers for Medicare and Medicaid Services)今年1月宣布，2027年議價處方藥物將包括減肥藥品Ozempic、Rybelsus、Wegovy。
胰島素花費進一步降低
「降低通膨法」(Inflation Reduction Act)2023年制定，紅藍卡Part B與Part D的胰島素每月開銷上限35元。從2026年1月起，胰島素花費可望進一步降低。
免費疫苗還是有 但較難找到
只要是聯邦疾病防治中心(CDC)「預防接種諮詢委員會」(Advisory Committee on Immunization Practices)建議成年人施打的疫苗，「降低通膨法」從2023年起取消了自付額、自付款(copays)與共同保險費(coinsurance)，法案規定在2026年維持不變，但目前在建議施打清單上的新冠疫苗、呼吸道合胞病毒(RSV)疫苗、帶狀皰疹(shingles)疫苗是否有所改變，目前仍不清楚。
衛生部長小羅勃．甘迺迪(Robert F. Kennedy Jr.)今年6月開除ACIP委員會全體17名成員。由於小甘迺迪長年對疫苗持懷疑態度，在政策不明朗的情況下，醫療機構訂購、儲存疫苗變得更加複雜，可能因此出現疫苗短缺。
同時符合紅藍卡、白卡資格者變少
「又大又美法」對白卡參加者推出工作要求，但65歲以上老年人與身心障礙者得以豁免。同時符合紅藍卡與白卡資格的民眾必須通過資格認證，每半年資格審查的規定恐讓某些民眾因此失去白卡資格。白卡提供紅藍卡並不提供的某些服務，例如長期照護、居家服務、牙齒、視力以及聽力服務等，若失去白卡對參加者來說等於失去重要福利。
另外，即使能夠繼續擁有白卡，但如果沒有參加為中低收入民眾推出的「紅藍卡省錢計畫」(Medicare Savings Programs)，到頭來可能發現負擔不起紅藍卡。
紅藍卡計畫被迫砍經費
「又大又美法」並沒有直接改革紅藍卡，但政府赤字則牽動聯邦預算。國債赤字到了2034年將比現在增加3.4兆，到時候將進入「自動減支懸崖」(sequester cliff)，自動削減支出，啟動「即付即用法」(Pay-As-You-Go law)。
即使國會解決赤字問題，「又大又美法」對白卡計畫的改變將衝擊醫療服務，導致民眾花費增加，醫療機構縮減服務規模，某些醫院則將關閉。
年滿65歲傳統紅藍卡 8項醫費不給付
年滿65歲的民眾即可申請俗稱紅藍卡的聯邦醫療保險(Medicare)，其中A部分(醫院保險)與B部分(醫療保險)合稱為「傳統紅藍卡」(original or traditional Medicare)。A部分主要支付住院、手術、臨終關懷與部分居家護理，B部分則涵蓋門診、部分預防服務及醫療器材，但並不代表所有醫療費用都能獲得給付。
理財雜誌Kiplinger報導，專家提醒，由於傳統紅藍卡存在不少缺口，因此愈來愈多受益人選擇購買 「紅藍卡優勢計畫」(Medicare Advantage)或補充保險，以填補給付範圍的不足。但需要注意的是，這些額外福利可能在往後年度被縮減或取消。以下整理出傳統紅藍卡未涵蓋的八項範圍。
1.處方藥物
傳統紅藍卡不支付門診藥品費用，須另購D部分處方藥保險或選擇同時涵蓋醫療與藥物的「優勢計畫」。每年秋季開放登記期可更換。自2025年起，自掏腰包付費設上限2000元並可分攤全年支付。已婚夫婦可各自選擇不同的D部分處方藥保險，以符合個別的醫療需求。
到2026年，自付額上限將增加100元成為2100元。若在2026年加入「聯邦醫療保險處方藥付款計畫」(MPPP)則會自動續約至下一年度，除非正式提出退出。這項新規僅適用於D部分涵蓋的藥物，不包括B部分藥品的自付支出。B部分藥品包括疫苗、醫師施打的注射藥物以及部分門診處方藥。
2.例行健康檢查
紅藍卡並不支付「年度全身健檢」，僅提供「保健檢查」(Wellness Visit)，著重病史、風險評估與預防規劃。B部分每12個月可享一次檢查，費用由保險全額負擔，但部分檢測可能需自付。在檢查過程中，基礎醫療醫師會將此次問診與病歷結合，評估罹患常見可預防健康問題的風險，例如心臟病、癌症與第二型糖尿病。根據檢查結果，醫師將會制定個人化的預防計畫，並列出需要接受的各項篩檢名稱。
3.長期照護
退休後最大支出之一是長期照護。2025年療養院單人房中位數費用達13萬元，生活輔助設施約7 萬3000元，居家看護每日約220元。紅藍卡僅支付部分專業護理，不含日常生活照護。因此，可考慮購買長照險、壽險附長照條款或年金加保來分擔。
4.自付額與自付款
A部分住院須先付1676元自付額(deductible)，住院超過60日，每日另付419元，91日後每日838元。終身僅有60日「保留日」補助，之後需全額自付。B部分醫療服務通常支付80%，病患須負擔20%及每年257元自付額。
民眾可購買「差額保險」(Medigap) 或優勢計畫加以彌補。「差額保險」在申請B部分後六個月內投保，不得因既往病史拒保。在初始投保期結束後，保險公司可透過核保來評估您的健康狀況並調整保費。優勢計畫是由私人保險公司提供，涵蓋醫療與藥物費用，並可能額外包括視力與牙科照護。每年開放登錄期，民眾都可以更換優勢計畫。
5.牙科
傳統紅藍卡不涵蓋洗牙、補牙、假牙或大多數拔牙。部分優勢計畫提供基本洗牙與X光，但年度上限多為1500元。另可選購牙險或牙科折扣方案。若在加入健保前有健康儲蓄帳戶 (health savings account，HSA) 存錢，可免稅支付牙科費用。
6.視力
一般眼科檢查、眼鏡不在範圍，但糖尿病檢查或白內障術後眼鏡除外。部分優勢計畫或附加保單可涵蓋視力。HSA亦可支付眼鏡、隱形眼鏡、驗光費等。
7.助聽器
研究顯示，助聽器能減少失智風險。傳統紅藍卡不支付例行聽力檢查與助聽器，每個費用約2000至4000元。部分優勢計畫或折扣方案可協助支付。輕度聽損者可考慮非處方助聽器，價格89至3000元不等，但仍建議先做聽力檢測。
8.海外醫療
境外就醫大多不給付，僅少數情況例外，例如郵輪距美國港口六小時內。部分紅藍卡補充計畫(C、D、F、G、M、N)可支付海外急救費用的八成，優勢計畫或旅遊保險亦可涵蓋，包含緊急醫療撤離。
「優勢計畫」可涵蓋傳統健保未及範疇，但衛生部督察長辦公室(Office of Inspector General)報告顯示，部分保險公司過度使用未明訂的審核標準，導致合法醫療申請遭拒，延誤治療。13%的先行授權拒絕案例，本應依傳統健保獲得批准。雖然多數申訴最後能推翻，但對病患與醫療機構已造成負擔。
因此，2023年國會提出法案，衛生部(Department of Health and Human Services)也頒布新規定，要求2025年起改革「優勢計畫」的審批流程。專家提醒，民眾在選擇保單時，應仔細比較不同方案，並保留申訴權益，以避免在退休生活中遭遇龐大意外醫療支出。
新聞來源：世界日報
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